Neuroleptika können und müssen in minimaler Dosis eingesetzt werden

Ein weiteres Mal hat Dr. Volkmar Aderhold von der Universität Greifswald die Fachliteratur gesichtet und belegte Argumente gesammelt, die die landläufige Wertschätzung für Neuroleptika als das zentrale Behandlungsinstrument für schizophrene und andere psychotische Störungen als unberechtigt einstufen.

Zunächst wird wissenschaftlich fundierte Kritik an der aktuellen Praxis geübt, dann werden Schritte zu einer angemessenen Behandlung mit Neuroleptika aufgezeigt. Wer lieber den noch ausführlicheren Original-Artikel mit allen Fachvokabeln und Quellenhinweisen lesen möchte, muss bitte hier klicken.

Sehr zur Freude von Dr. Aderhold hat eine Weile später die Arbeitsgruppe "Biologische Psychiatrie" der Bundesdirektorenkonferenz Stellung bezogen,  diese wird hier dokumentiert.

Die Entgegnungen konnten aber so nicht stehen bleiben, Dr. Aderhold hat darauf geantwortet und auch dieses Dokument sollte man sich nicht entgehen lassen.

Aber zunächst mal die Zusamenfassung des Ausgangs-Artikels:

Interkultureller Vergleich

Interkulturelle Vergleiche zeigen, dass Menschen mit Schizophrenie in Entwicklungsländern wie Indien, Nigeria und Kolumbien sehr viel seltener mit Neuroleptika behandelt werden, aber insgesamt deutlich weniger Episoden und mehr vollständige Remissionen erleben. Während in den Industrienationen je nach Untersuchung nur 6% - 32% der Patienten mit einer Episode auskommen, liegt der Vergleichswert in den ländlichen Regionen bei 42% - 54%. Chronifizierung und soziale Abhängigkeit dürften also nicht krankheitsimmanent bedingt sein, vielmehr sind psychosoziale und behandlungsbedingte Einflüsse anzunehmen.

Rezeptor-Blockade

Während einer akuten Psychose kommt es zu erhöhter Ausschüttung von Dopamin. Das Warum ist noch unbekannt, ebenso der Grund für das Ende dieser erhöhten Produktion nach Abklingen der akuten Phase, aber so kann man es beobachten. Bei einem größeren Teil der als schizophren diagnostizierten Menschen findet sich geradewegs ein dauerhafter Mangel an Dopamin in bestimmten Hirnregionen.

Neuroleptika wirken nun allesamt nicht ursächlich auf die erhöhte Dopaminausschüttung, sondern sie blockieren die dazu gehörigen Rezeptoren und das auch noch, wenn die erhöhte Produktion längst normalisiert ist. Zudem gibt es ein deutliches Risiko, das so genannte „therapeutische Fenster“, in dem tatsächlich antipsychotische Effekte erzielt werden können, zu verfehlen. Überdosierungen führen zur Entstehung oder Verstärkung diverser unerwünschter Nebenwirkungen. Auch der günstige serotonerge Mechanismus der Atypika verliert sich bei Überdosierung.

Up-Regulation

Bereits wenige Wochen nach Beginn der Rezeptoren-Blockade setzt eine Neubildung von Rezeptoren ein, die Zahl der Nervenenden steigt um rund 40%, das hat Konsequenzen, u.a.:

• Die Dosierung steigt im Lauf der Behandlung an, ggf. bis zur Überschreitung des therapeutischen Fensters oder gar bis zur Neuroleptikaintoleranz.
• Absetzversuche führen zu kurzfristige Reboundphänomenen, abrupte Absetzungen haben eine 3 – 6fache Rückfallrate.
• Folgeepisoden werden von verstärkter Positiv~ und Negativsymptomatik begleitet.
• Die Vulnerabilität für Psychosen steigt.

So ist es nicht weiter verwunderlich, dass Kontrollgruppen mit neuroleptikafreier Akutbehandlung oder auch unter Niedrigdosierung signifikant geringere Rückfallquoten aufweisen und die deutlich besseren Absetzungsaussichten haben. Das heißt: Der Drehtüreffekt ist zumindest zum Teil ein Effekt der Neuroleptika!

Partielle und Non-Responder

Einerseits entwickeln sich positive Symptome auch unabhängig von Dopamin-Mechanismen, nur knapp ein Drittel der Ereignisse läst sich hierauf zurückführen. Vielleicht deshalb erweisen sich ein Viertel aller akut psychotisch Erkrankten gegenüber blockierenden Neuroleptika als resistent. Die im Behandlungsalltag oft typische frühzeitige Höherdosierung erzeugt also zusätzliche schädigende Effekte.

Negativ-Symptomatik

Man unterscheidet drei Formen der Negativ-Symptomatik, die primäre ist relativ andauernd, die sekundäre eher vorübergehend, die dritte entsteht in der Folge von dauerhafter Rezeptoren-Blockade durch Neuroleptika. Leider lassen sich diese drei Formen nicht sicher voneinander unterscheiden. Allerdings korreliert das Ausmaß der Blockade mit der Ausprägung der Negativ-Symptomatik.

Eine günstige Beeinflussung der Negativ-Symptomatik durch Neuroleptika konnte ausschließlich bei niedrig dosierter (5 mg) Monotherapie mit Olanzapin (Zyprexa) oder Amisulprid (bis max. 100 mg) beobachtet werden. Dieser Effekt muss aber vorsichtig betrachtet werden, da die Kontrollgruppe ungeschickt ausgewählt wurde. In allen anderen Fällen muss man davon ausgehen, dass eine Negativ-Symptomatik zumindest anteilig von Neuroleptika ausgelöst wurde.

Eine Negativ-Symptomatik wird also am besten durch möglichst geringe Dosierung vermieden. Im Alltag liegt allerdings die Dosierung bei vielen Patienten sogar oberhalb der oberen Dosisempfehlung der Leitlinienempfehlungen.

Neurokognition

Neurokognition steht u.a. für Arbeitsgedächtnis, verbales Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit, Problemlösen, logisches Denken und anderes mehr und ist eine Funktion des präfrontalen Kortex. Ausgerechnet hier lässt sich bei schizophrenen Patienten häufig ein anscheinend dauerhafter Mangel an Dopamin beobachten. Neuroleptika, auch Atypika, beeinträchtigen die ohnehin eingeschränkte Neurokognition zusätzlich.

Neurodegeneration

Mit modernen bildgebenden Verfahren konnte gezeigt werden, dass es bereits nach kurzfristiger (2 – 8 Wochen) Einnahme von Neuroleptika zu Neurodegeneration, also Abnahme der grauen Hirnsubstanz, kommt. Dieser Effekt ist vermutlich kumulativ und dosisabhängig. Der Effekt ist nicht bestritten, wird aber gern auch als direkte Krankheitsfolge interpretiert, obwohl die Verluste unter Clozapin und Olanzapin vermindert sind. Daraus wird dann die bessere Krankheitsbeeinflussung durch diese Präparate als Erklärung angeboten. 

Mortalität

Die Lebenserwartung von Menschen mit Psychosen ist um 25 – 32 Jahre verkürzt, dazu tragen Neuroleptika bei. Der Abstand der Mortalitätsrate der Schizophreniekranken im Vergleicht mit der Allgemeinbevölkerung ist seit Einführung von Neuroleptika größer geworden, die höchsten Raten finden sich in hoch entwickelten Ländern (Irland, Deutschland, Japan, Hongkong, Niederlande).

Verantwortlich sind vor allem Herzrhythmusstörungen und Stoffwechselprobleme (Blutfette, Diabetes, Übergewicht), fast die Hälfte der langfristigen Neuroleptika-Patienten entwickelt ein metabolisches Syndrom. Dadurch wiederum verdoppelt sich das 10-Jahres-Risiko für Angina pectoris, Herzinfarkt und plötzlichen Herztod.

Andere Folgeerkrankungen sind u.a. Gefäßerkrankungen, Diabetes, Altersdemenz, Lungenembolien, Asthma, Kreislaufschwäche bis hin zum Atemstillstand, Erkrankungen des Herzmuskels, Darmverschluss etc. Hat das metabolische Syndrom zum Diabetes geführt, hat der Patient ein 7-fach erhöhtes Risiko für eine koronare Herzerkrankung binnen 10 Jahren.

Die Zahl der gerauchten Zigaretten korreliert signifikant mit dem Ausmaß der Rezeptor-Blockade, so sind Neuroleptika zum Teil auch für die Risiken durch Tabak-Konsum verantwortlich.

Die Verminderung der Lebenserwartung durch langfristigen Gebrauch von Neuroleptika liegt bei 15 bis 25 Jahren und ist abhängig von der Substanz, der Dosishöhe und der Anzahl der gleichzeitig verabreichten Mittel. Die Risiken sind bei Vorliegen eines metabolischen Syndroms unter Atypika längerfristig anscheinend höher als unter Typika.

Dennoch zeigen Untersuchungen, dass 20% der Patienten eine Dosierung oberhalb des empfohlenen Bereiches und 48% mehr als ein Neuroleptikum haben. Dies kann nur als Ausdruck therapeutischer Hilflosigkeit und eines reduzierten biologistischen Krankheitsverständnisses aufgefasst werden.

Langzeitbeobachtungen

Neuroleptika haben den Anteil deutlich gebesserter Patienten geringfügig verbessert im Vergleich zum Zeitalter von Insulin~ und Elektroschocks, womit jedoch eine erhebliche Verschlechterung verbunden war. Und auch die von Mitte der 80er bis Mitte der 90er Jahre beobachtete Abnahme deutlich gebesserter Patienten ist ein Hinweis auf ungünstige Wirkungen der Neuroleptika, sie führen zu erhöhten Rückfallraten und vermehrter sozialer und ökonomischer Abhängigkeit.

Schlicht falsch ist die Behauptung, die Enthospitalisierung sei erst durch Neuroleptika möglich geworden. In Großbritannien begann Enthospitalisierung weit vor 1954 und zeigt keinen spezifischen Anstieg nach Einführung der Neuroleptika. In den USA wurde während der Enthospitalisierung eine Verlängerung der individuellen Hospitalisierungsdauer durch Neuroleptika festgestellt und nur 25% der erfolgreich Enthospitalisierten nahmen kontinuierlich Neuroleptika.

Perspektive

Grundsätzlich neue pharmakologische Sunstanzen sind nicht in Sicht und das, was in Aussicht gestellt ist, erscheint keineswegs unproblematisch. Es ist also keinesfalls gerechtfertigt, in der Hoffnung auf neue Substanzen auf die Entwicklung von psychosozialen Behandlungsstrategien zu verzichten.

Atypika haben die Nebenwirkungen nur verlagert, einen insgesamt besseren Krankheitsverlauf konnten die Neuroleptika nicht herbeiführen, aber sie führen zu deutlich erhöhter Mortalität. Deshalb muss eine gute psychosoziale Behandlung wieder zur Basis für jede Psychosebehandlung werden.

Schritte zu einer angemessenen Neuroleptikabehandlung

• Bewusstwerdung der schädigenden Effekte der aktuellen Pharmakotherapie steht am Beginn. Gemäß dem ärztlichen Prinzip „schade nicht“ müsste schon reagiert werden, wenn die Erkenntnislage hinreichend, nicht erst, wenn sie zwingend ist.
• Kontrolle somatischer Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Diabetes, erhöhte Blutfette, QT-Intervall-Verlängerung im EKG, Prolaktinerhöhung, Bewegungsstörungen, Grauer Star, Entzündungen des Herzmuskels.
  Es gibt einen Konsens über regelmäßig erforderliche Untersuchungen, die Aufstellung wird in Tabellenform angehängt.
• Direkte Konsequenzen sind zu ziehen, wenn der Wert für LDL-Cholesterin über 130 mg/dL steigt, bei vorliegendem Diabetes oder peripheren arteriellen Gefäßerkrankungen sinkt der Grenzwert auf 100 mg/dL. Höhere Werte steigern das Mortalitätsrisiko.
• Minimierung von Kombinationstherapien erscheint zwingend, es gibt eine völlig unzureichende Datenlage für deren Rechtfertigung. Auch die Kombination von Atypika wird grundsätzlich nicht empfohlen. Es gibt überhaupt nur vier akzeptable Untersuchungen zur Thematik der Kombinationstherapie, sie ist nur in sehr wenigen Fällen und unter strenger Risikoabwägung akzeptabel.
• Hochdosierung nur mit strengster Indikation, ein Londoner Report aus dem Jahr 2005 kommt zu dem lakonischen Schluss, dass die Ergebnisse von Veröffentlichungen über hoch dosierte antipsychotische Medikation keine überzeugenden Anhaltspunkte für Wirksamkeit ergeben.
• Niedrigdosierung und ggf. Aufdosierung unter Beachtung von Latenzzeiten.
  • Auszugehen ist von einer durchschnittlichen Akutbehandlungsdosis von 4 +/- 2 mg Haldol(-äquivalent), bei Erstbehandlungen liegt die Schwel¬lendo¬sis um die Hälfte geringer.
  • Durchschnitt ist ein problematischer Begriff, per Definition benötigen rund ein Drittel der Patienten unterdurchschnittliche Werte.
  • Man müsste also in Abweichung des klinischen Alltags mit einer Minimaldosierung von 1 mg Haldoläquivalent  beginnen und ggf. unter Beachtung der Wirklatenz (bis zu 60 Tage!) aufdosieren.
  • Eine vorübergehende Behandlung mit Lorazepam ist häufig sinnvoller und wesentlich unschädlicher.
• Individuellen Polymorphismus bestimmen: Mit einmaligen Kosten deutlich unter 1000 € lässt sich die individuelle Stoffwechselgeschwindigkeit bestimmen, ein genetisch festgelegter Wert. In dessen Kenntnis wären Über~ oder auch Unterdosierungen besser zu vermeiden.
• Reduktions~ und Absetzversuche therapeutisch begleiten.
  • Ein unterstützendes soziales Netzwerk ist sehr hilfreich.
  • Zunächst sollte ein Krisenplan aufgestellt werden, Ängste und Gefahren sollten benannt und überprüft werden.
  • Der gesamte Verlauf sollte protokolliert werden.
  • Die Reduktion muss in kleinen Schritten erfolgen und kann mehr als zwei Jahre dauern.
  • Auf jeder Reduktionsstufe sollte vor weiteren Schritten Stabilität erreicht werden.
  • Wesentlich sind gesunde Ernährung, Obst, Wasser, körperliche Bewegung, Ruhe und viel Schlaf. Alkohol, Drogen, ggf. Kaffee sind kontraindiziert.
  • Es ist mit stärkeren emotionalen Reaktionen zu rechnen, geeignete Verarbeitungshandlungen (kreativer Ausdruck, Sport, …) kann man sich gut im Vorfeld überlegen.
  • Werden Entzugssymptome zu ausgeprägt, war der Reduktionsschritt zu groß und sollte rückgängig gemacht werden. Dann wieder Stabilität erlangen, der nächste Reduktionsschritt sollte kleiner ausfallen.
  • Kurzfristig auftretende psychotische Symptome müssen nicht zwangsläufig zur Dosiserhöhung führen. Andere geeignete Behandlungsformen sind z.B. Entspannungstechniken, Grundsätze des Recovery, Coping-Techniken bei Stimmenhören, Einzeltherapie, Familientherapie und traditionelle chinesische Kräutermedizin.
  • Auch Reduktion ist erstmal ein Erfolg. Nach therapeutischer Begleitung sind weitere Versuche sinnvoll. Nur die Hälfte schafft es, ganz auf Neuroleptika zu verzichten.
• Ohne Betrachtung des Behandlungskontextes ist der Einsatz von Neuroleptika kaum sinnvoll zu diskutieren. Insbesondere die Soteria-Behandlung, das bedürfnisangepasste Behandlungsmodell und Frühinterventionen bieten gute Möglichkeiten zur Behandlung ohne Neuroleptika. Unter diesen Bedingungen kann man ersterkrankte akut schizophrene Patienten unterteilen in Patienten, die
  
  • keine Neuroleptika benötigen (40% + x)
  • insgesamt von Neuroleptika profitieren (40% - x)
  • nur kurzfristig Neuroleptika benötigen (< 10%)
  • nicht auf Neuroleptika ansprechen (15 – 20%)
  
  Zur Behandlung ohne Neuroleptika gibt es erstaunlich wenige Studien, aber sie kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass wenigstens 40% der erstmals an Schizophrenie Erkrankten ohne Neuroleptika mit gleich gutem oder gar besserem Ergebnis behandelt werden können. Das setzt ein Einvernehmen darüber voraus, dass man sich zunächst auf 3 bis 6 Wochen neuroleptikafreier Behandlung einlässt, was natürlich auf Wunsch der Klienten sofort abgebrochen werden kann. Auch bei den Patienten, die letztlich von Neuroleptika profitieren, kann durch eine solche Verzögerung keine Verschlechterung des Gesamtverlaufes beobachtet werden. Wird jedoch von Anfang an neuroleptisch behandelt, können nur 20% der Patienten später erfolgreich absetzen.
  
  Einige Prädiktoren für neuroleptikafreie Behandlung können als recht gut gesichert angesehen werden, günstig sind
  • gute, altersentsprechende psychosoziale Kompetenz vor Beginn der Erkrankung (bedürfnisangepasste Behandlung ist von diesem Kriterium unabhängig)
  • späteres Manifestationsalter
  • keine psychiatrische Behandlung der Eltern
  • keine Denkstörungen
  • akuter Symptombeginn (ist bei Soteria kein Kriterium)
  Weniger gesichert sind als Prädiktoren
  
  • deutliche Auslösefaktoren
  • Fehlen schizoider Persönlichkeitszüge
  • Todesthematik in der Psychose
  • Begleitsymptom einer affektiven Erkrankung
  • gute familiäre Unterstützung
  • Ablösung zulassendes Familiensystem
  • frühere kürzere Episoden bzw. Hospitalisierungen
• Traumatherapie integrieren: 50 bis 70% der weiblichen und 50 bis 60% der männlichen als schizophren diagnostizierten Patienten wurden in ihrer Kindheit und / oder Jugend sexuell und / oder physisch missbraucht, dabei sind emotionale Misshandlungen und allgemein vernachlässigung noch nicht berücksichtigt. Vor allem zu Halluzinationen besteht ein korrelativer Zusammenhang. Deshalb sollten traumatherapeutische Konzepte in die Psychosebehandlung integriert werden.
• Die Non-Compliance muss neu interpretiert werden. Bis zu drei Viertel der Patienten lehnt mittelfristig die weitere Einnahme von Neuroleptika ab, dieses Bild hat sich auch mit den atypischen Mitteln nicht geändert. Dies wird häufig als mangelnde Krankheitseinsicht gewertet, wäre aber als berechtigtes Misstrauen oder Reaktion auf das Behandlungsangebot wohl besser verstanden. Angesichts der nachweislich nicht verbesserten Prognose durch Einsatz von Neuroleptika und der erhöhten Mortalität ist es unethisch, den Patienten keine Alternative anzubieten.
• Es gibt Non-Responder, Menschen, die nicht auf Neuroleptika reagieren. Ihnen muss unter guter psychosozialer Begleitung die Reduktion und vollständige Absetzung dieser Mittel ermöglicht werden.
• Patienten müssen Wahlalternativen haben, es kann nicht angehen, dass als einzige Hilfe die Einnahme eines potentiell tödlichen Medikamentes angeboten wird.
• Patienten brauchen fachkundige Beschwerdestellen, die DGSP hat eine Förderstelle für unabhängige Beschwerdestellen in der Psychiatrie eingerichtet: www.beschwerde-psychiatrie.de
• Unabhängige Informationen wären ein deutlicher Fortschritt. Von den Erlöen des Verkaufs von Medikamenten werden in Deutschland jährlich 2.000.000.000 € für Pharmareferenten ausgegeben. Hier wird das Geld der Versicherten für Werbung ausgegeben, es ist also da. Man stelle sich einen solchen Etat für ein unabhängiges Informationssystem vor!!
• Forschung sollte unabhängig sein, ist aber von Interessen gelenkt. 90% aller psychopharmakologischen Untersuchungen werden von der Pharmaindustrie finanziert, wen wundert es, dass dann wiederum 90% dieser Studien das Präparat des Sponsors als überlegen ermitteln? So kommt es zum „neuroleptischen Paradoxon“ ( der Pfeil steht für: „ist besser als“):
  
  Olanzapin -> Risperidon -> Quetiapin -> Solian -> Olanzapin
  In über 80% der angelsächsischen Studien werden in den Kontrollgruppen Dosierungen verwendet, die die empfohlene Dosis für diese Patienten und auch für schwer Erkrankte überschreiten.
  
  Gebraucht werden methodisch saubere und langfristig angelegte Studien, die alle relevanten Fragestellungen beachten, seriöse Vergleichsdosierungen verwenden und sich auch mit selektiver neuroleptischer Behandlung sowie mit optimierten psychosozialen Ansätzen beschäftigen.

Fazit

Fundament einer guten Psychosebehandlung muss ein fokussiertes psychosoziales Behandlungsmodell sein. Neuroleptika begleiten diese Behandlung nur dann, wenn sie allein nicht hinreicht. Sie dürfen dann nur selektiv und üblicherweise in niedrigen Dosierungen eingesetzt werden.

Um dieses Ziel zu erreichen müssen sich vorhandene Behandlungssysteme darauf konzentrieren, mit größtmöglicher Normalität und direktem Lebensfeldbezug Familien und erweiterte soziale Kontexte hinzuzuziehen. Die Professionellen brauchen therapeutische Kompetenz, sollten Beziehungs- nicht nur Behandlungskontinuität anbieten und in reizschützenden, traumasensiblen, psychosebegleitenden Milieus arbeiten.

Wenn all dies gegeben ist, wäre die Quote des Neuroleptikaeinsatzes und der Dosierungshöhen nur noch ein Qualitätskriterium unter vielen.


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Dieser Text wurde von der Redaktion www.pinel.de zusammengefasst aus:

Dr. Volkmar Aderhold, Institut für Sozialpsychiatrie an der Uni Greifswald:
Zur Notwendigkeit und Möglichkeit minimaler Anwendung von Neuroleptika, 04/2008

Dr. Aderhold hält trotz aller Sorgfalt Irrtümer für möglich und bittet ggf. um Zusendung kritischer Kommentare und entsprechender Belege aus der wissenschaftlichen Literatur.

 
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